Las enfermedades, como la gripe, y las infecciones: respiratorias, dentales, urinarias, de oído, así como otras situaciones de estrés pueden alterar los niveles de glucosa en sangre ya que, como parte del mecanismo de defensa del organismo para combatirlas, se libera más glucosa en el torrente sanguíneo. Éstas, además, pueden producir fiebre pudiendo provocar estados de deshidratación que son más difíciles de manejar para las personas con diabetes. Los síntomas de la diabetes pueden sumarse a los de la enfermedad o infección y ocasionar situaciones de hiperglucemia y de descompensación de la diabetes. 

Por otro lado, hay enfermedades en las que no hay tolerancia oral a los alimentos o líquidos: en situaciones de diarrea o vómitos, lo que puede ocasionar un descenso de los niveles de azúcar en sangre (hipoglucemias), difíciles de corregir y manejar. Esto puede generar momentos de angustia en las personas con diabetes o en sus familiares/cuidadores. Además, hemos de tener en cuenta que el manejo y la actuación no son iguales para las personas con diabetes tipo 1 o con diabetes tipo 2, ni para personas adultas o niñ@s. En este artículo nos centraremos en la actuación en población pediátrica con diabetes tipo 1. 

RECOMENDACIONES GENERALES: 

Durante los días que dure la enfermedad hay que estar atentos a los valores de glucosa y saber actuar para evitar una descompensación metabólica que se puede presentar de dos maneras: como hiperglucemia con cetonas positivas (que pueden progresar rápidamente y dar lugar a una cetoacidosis diabética), o como hipoglucemia.

A nivel general, se recomienda que en los días de enfermedad se sigan las siguientes medidas básicas, aunque para cada situación específica habrá que adecuar el manejo en función de si nos encontramos en situación de hiper o de hipoglucemia: 

• Realizar controles de glucemia con frecuencia, generalmente cada 2-3 horas.
• Nunca omitir las inyecciones de insulina basal.
• Ajustar la dosis de insulina en función de la glucemia y de si hay presencia de cetonas.
• Mantener una hidratación adecuada.
• Mantener el aporte de hidratos de carbono.
• Controlar y tratar la infección de base o enfermedad intercurrente.
• Ponerse en contacto con el equipo de diabetes si la situación se descontrola y no se consigue un manejo adecuado de los niveles de azúcar. 

MANEJO DE HIPERGLUCEMIAS EN SITUACIONES DE ENFERMEDAD

Como hemos comentado, en los días de enfermedad o estados en los que exista un proceso infeccioso, el cuerpo reacciona acelerando el catabolismo cuya consecuencia metabólica es una importante elevación de la producción de glucosa en el hígado, además de un aumento de secreciones de hormonas, como el cortisol, lo que favorece un estado de hiperglucemia. Igualmente, se produce una resistencia a la acción de la insulina en diversos tejidos. Normalmente cuando un niñ@ tiene fiebre las necesidades de insulina aumentan. Los requerimientos de insulina pueden aumentar hasta un 50%. Generalmente, este aumento de las necesidades dura sólo los días de la enfermedad, pero en algunos casos puede prolongarse hasta una semana después de la curación. En caso de valores de glucosa por encima de 250 mg/dl de forma mantenida se recomienda la determinación de cetonas en orina y/o sangre. Si se encuentran cetonas positivas se debe seguir las siguientes indicaciones:

1. Control frecuente de glucemia y de cetonas:

¿Qué son las cetonas?: Las cetonas (que también se llaman cuerpos cetónicos) son sustancias producidas en el hígado por la descomposición de las grasas para obtener energía en estados de ayuno prolongado o de falta de insulina en el cuerpo, en un proceso llamado cetosis. Es un “combustible alternativo” para el cuerpo que se fabrica cuando hay escasez de suministro de glucosa dentro de la célula y no hay aporte de insulina disponible. Los niveles elevados de cetonas contribuyen a causar náuseas y vómitos y esto, a su vez, puede hacer que el niño o niña ingiera menos alimentos y líquidos. Por ello, es importante tener en cuenta que en cualquier niñ@ con diabetes tipo 1 que presente valores por encima de 250 mg/dl de forma mantenida asociados a dolor abdominal, náuseas o vómitos, hay que determinar la presencia de cetonas. 

2. Reposo, no realizar actividad física: realizar ejercicio en este momento va a provocar que el organismo utilice grasa y produzca más cetonas, empeorando el estado de salud general. 

3. Hidratación:

• Mantener una adecuada hidratación: beber líquidos cada 15-30 minutos. Los líquidos más convenientes durante los días de enfermedad son: suero oral, agua, infusiones (sin azúcar) y caldos desgrasados.
• Si los niveles de glucemia capilar descienden por debajo de 180 mg/dl, se debe ofrecer al niño o niña bebidas que contengan azúcares, de forma fraccionada: suero oral, zumos de frutas o bebidas gaseosas que deben removerse antes de ingerir para disminuir las burbujas del gas.

4. Ingesta de alimentos:

• En caso de náuseas o vómitos, se recomienda dar de beber al niño o niña agua o suero oral en pequeñas cantidades.
• En cuanto mejora la sensación de náuseas, se recomienda reintroducir progresivamente la alimentación por vía oral.
• En caso de tolerar adecuadamente los líquidos ingeridos, mejorar los niveles de glucosa y de cetonas, debe ingerir hidratos de carbono de absorción lenta y alimentos bajos en grasa, preferiblemente hervidos y de forma fraccionada (leche, yogur desnatado, puré de verduras, caldo desgrasado, pollo o pescado a la plancha, pan, galletas saladas y arroz).

5. Insulina:

• Nunca omitir las inyecciones de insulina. El horario de inyecciones de insulina no ha de variar durante los días de enfermedad.
• Es imprescindible mantener la administración de la insulina lenta, además de aumentar las dosis de insulina rápida según el valor de glucosa y la presencia de cetonas.
• A veces se requieren dosis extra de insulina rápida, si se presentan niveles altos de glucosa en sangre, con o sin cetonas positivas.
  • Administrar la insulina rápida cada 2-3 horas, según los controles de glucemia capilar.
  • Tener en cuenta que deben transcurrir un mínimo de 2 horas entre las dosis de insulina rápida.

¿Cómo calcular la dosis de insulina en casos de cetosis?

En casos de hiperglucemia con cetosis, siempre que el estado general sea bueno, podemos mantener el manejo en casa.

Como se ha visto, la hiperglucemia con cetosis se debe a la falta de insulina. Por ello, cuando la detectamos, debemos administrar una dosis extra de insulina rápida, aunque el niño o niña no vaya a comer o no le toque una dosis de insulina en ese momento de forma habitual. 

Para saber la dosis de insulina rápida que se debe administrar, utilizaremos la siguiente tabla para el cálculo de la dosis:

MANEJO DE HIPOGLUCEMIAS EN SITUACIONES DE ENFERMEDAD

Es común que los niñ@s con diabetes presenten vómitos de vez en cuando y que estos provoquen dificultades para ingerir alimentos, como por ejemplo debido a una gastroenteritis. El miedo a una posible hipoglucemia que no se pueda remontar por boca es mucho mayor. En estos casos, administrar pequeñas dosis de glucagón (llamadas minidosis) nos ayudarán a aumentar la glucemia. 

• ¿Qué es el glucagón?: El glucagón es un agente hiperglucemiante que moviliza el glucógeno hepático que se libera en la sangre en forma de glucosa. Se trata de glucagón sintético estructuralmente idéntico al glucagón humano.
• ¿Cuándo se puede poner una dosis de glucagón? Se puede administrar cuando presente: vómitos o diarrea, no tolera la alimentación ni los líquidos, tiene una glucemia menor de 80mgr/dl. 

Pasos para su administración:

• Diluir el glucagón siguiendo las instrucciones del medicamento. Es necesario diluir el polvo en toda la cantidad de líquido que trae el fármaco (1 ml)
• Cargar el glucagón, una vez mezclado el líquido con el polvo, en una jeringa de insulina convencional: Según la edad, la dosis a administrar es diferente (Ver Tabla). 

• La minidosis de glucagón se administra por vía subcutánea (igual que la insulina). 
• Si después de 30 minutos la glucemia sigue estando por debajo de 80mgr/dl, se puede administrar una nueva dosis igual que la primera. Se puede repetir hasta 5 veces durante las primeras 24hs, intentando siempre que el niño o niña ingiera después algún alimento que contenga hidratos de carbono, pero, si la glucemia no remonta después de repetir tres veces la minidosis de glucagón, convendría acudir a urgencias. 
• Si los vómitos no ceden y el niñ@ no tolera ningún líquido, podría deshidratarse. Se recomienda acudir al pediatra para que lo valore, incluso si las glucemias están en rango. 

Aunque evite las hipoglucemias, las minidosis de glucagón no siempre evitarán que haya que acudir a un centro sanitario.